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細菌、寄生蟲、病毒及黴菌造成的感染近年來持續增加且範圍增廣,抗微生物藥物抗藥性(Antimicrobial resistance, AMR)使得感染疾病的預防與治療受到極大的威脅,形成嚴重的全球公共衛生問題,需所有各國政府部門一起行動並研擬對策共同解決。

當少了有效的抗生素,重大手術與癌症化學治療的成功率可能大打折扣,且治療具抗藥性的病人需要更久的治療、較多的檢測與較昂貴的藥品,整個療程下來的花費遠高於無抗藥性的病人。

全球每年約有四十八萬人被診斷為多重抗藥性結核病,人類免疫缺乏病毒(Human Immunodeficiency Virus, HIV)與瘧疾也因為抗藥性使得治療上更複雜與艱難。

一、 抗微生物藥物抗藥性

當微生物(例如:細菌、黴菌、病毒與寄生蟲)接觸到抗微生物藥物(例如:抗生素、抗黴菌藥物、抗病毒藥物、抗瘧藥與驅蟲藥等)時可能就會產生抗藥性,這些發展出抗藥性的微生物通常被稱為「超級細菌(superbugs)」,很多的藥物用於這樣的感染無效,而使得感染持續存在,增加傳染給他人的風險。

二、為什麼抗微生物藥物抗藥性是一個全球性的衛生議題?

新的抗藥性機轉持續出現且散佈至世界各地,導致一些常見的感染性疾病的治療變得很困難,使得病程延長,甚至出現失能、死亡等嚴重後果。在缺乏有效抗微生物製劑的狀況下,器官移植、癌症化學治療、糖尿病、重大手術(例如:剖腹產或髖關節置換術)等醫療介入之風險會變得相當高。此外,抗微生物抗藥性會增加病患住院的時間以及需要更多重症照護資源,進而大幅增加醫療照護的花費。

三、什麼原因造成抗微生物藥物抗藥性的出現與快速散播?

抗微生物藥物抗藥性通常藉由基因的改變會隨著時間自然發生,然而,抗菌藥物的濫用或誤用會加速此過程,很多地區存在著未經醫療專業人員處方與指示就自行使用抗菌藥物於人類或動物的問題,例如:病毒感染造成的感冒或流感誤用抗生素治療,或將抗菌藥品用於促動物生長等不適當的用途。

具抗藥性的微生物可能在人體、動物、食物及環境(水、土壤與空氣)中發現,且可在動物及人類間傳播,感染控制不良、衛生條件差與食物處置的方式不適當等都會加速抗藥性菌種的擴散。

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四、全球現狀

(一) 細菌抗藥性:抗生素抗藥性存在於每個國家,當患者感染具抗藥性的菌種時,疾病預後通常較差,甚至增加死亡風險,也需較多的醫療資源進行治療。

克雷伯氏肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae)為造成院內感染與致命性感染的菌種之一,例如:肺炎、血液感染、新生兒與加護病房感染等,目前此菌對後線抗生素(carbapenem類)的抗藥性已散佈至世界各地,在某些國家,因為出現抗藥性的緣故,carbapenem類抗生素對一半以上感染K. pneumoniae的患者無效。

Fluoroquinolone類抗生素為治療泌尿道感染最廣泛使用的抗生素之一,大腸桿菌(E. coli)對此類藥物出現抗藥性的情形遍布各地,很多國家超過一半的大腸桿菌感染患者使用fluoroquinolone類抗生素已無效。

治療淋病的最後線抗生素-第三代頭孢子類抗生素(cephalosporin)已被證實在至少十個國家出現治療失敗的情況,包括:澳洲、奧地利、加拿大、法國、日本、挪威、斯洛維尼亞、南非、瑞典、英國、北愛爾蘭等。

WHO最近更新淋病治療指引以對抗日益嚴重的抗藥性問題,新的治療指引不建議使用quinolones類抗生素用於治療淋病,原因是quinolones類抗生素全球都存在高度抗藥性的問題。此外,衣原體(Chlamydia)感染及梅毒(syphilis)的治療指引亦更新。

對金黃色葡萄球菌(Staphlylococcus aureus)感染的第一線抗生素抗藥性亦普遍存在,相較於感染未出現抗藥性的金黃色葡萄球菌的患者,感染「耐methicillin的金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)」約會增加64%的死亡風險。

Colistin為對抗對carbapenem類抗生素產生抗藥性的腸道菌屬(Enterobacteriaceae)的最後一道防線,然而近年來數個國家陸續出現此菌對colistin出現抗藥性的案例,使得治療上更加困難重重。

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(二) 結核病抗藥性

WHO估計2014年約有四十八萬例多重抗藥性結核病出現,但其中僅四分之一的病例被檢測並報告,多重抗藥性結核病的療程較長,藥物的效果可能較未出現抗藥性的結核病差,2014年全球約只有一半的多重抗藥性結核病成功被治癒。廣泛性抗藥性結核病(Extensively drug-resistant tuberculosis, XDR-TB)指的是對至少四種抗結核病藥物產生抗藥性,約有105個國家通報過此類案例,在多重抗藥性結核病中約9.7%為廣泛性抗藥性結核病。

(三) 瘧疾抗藥性

2016年7月,熱帶瘧(P. falciparum malaria)的第一線治療-青蒿素混合療法(artemisinin combination therapy, ACT)被證實在大湄公河次區域(the Greater Mekong subregion)的五個國家(柬埔寨、寮國、緬甸、泰國、越南)出現抗藥性。在大部分的地區,對青蒿素具抗藥性的患者在接受ACT後可完全痊癒,代表ACT療法中其他的藥物針對此類患者仍有效,然而,在柬埔寨與泰國的邊界地區,熱帶瘧對所有的抗瘧藥物都出現了抗藥性,使得治療上面臨更大的挑戰。世界衛生組織提出的「滅除大湄公河次區域瘧疾(2015-2030)」策略已獲得當地五個國家與中國的支持。

(四) HIV抗藥性

2010年,開發中國家約7%開始使用抗反轉錄病毒治療(antiretroviral therapy, ART)者為具抗藥性的HIV病患,在已開發國家則為10-20%,而重新開始接受ART治療的具抗藥性HIV病患比例已高達40%。抗藥性的增加也使藥費支出大幅提升,第二或三線的治療藥物費用約為第一線藥物的3-18倍不等。

自2015年9月起,WHO建議所有HIV患者均應開始使用ART治療,在這樣大量使用的情形下抗藥性的增加是可預期的,為了維持第一線ART療法的有效性並確保病患可以用到最有效的藥物組合,持續監測並努力減少抗藥性的出現與傳播是必要的,因此在經過與各國相關政府機構溝通協調後,WHO近期訂定出一項全新計畫:「Global Action Plan for HIV Drug Resistance (2017-2021)」,希望可有效控制HIV抗藥性的發展。

(五) 流行性感冒抗藥性

抗病毒藥物對於季節性(epidemic)與全球大流行性流感(pandemic influenza)非常重要,流行於人類的A型流感都對M2抑制劑類的抗病毒藥物具抗藥性,包含:Amantadine及Rimantadine,然而,神經胺酸酶抑制劑(neuraminidase inhibitor)類藥品Oseltamivir的抗藥性仍非常的低(1-2%),抗流感病毒藥物抗藥性目前由「世界衛生組織全球流感調查與回報系統 (WHO Global Influenza Surveillance and Response System)」持續監測中。

五、結語:需要聯合行動

抗微生物藥物抗藥性是個複雜的問題,對整個社會體系都會造成影響,並由許多互聯因素所構成,雖可藉由個體隔離的方式可以限制它的影響,但仍需各單位共同合作使抗藥性的發生及散布減至最低。所有國家都需要針對抗微生物抗藥性訂定相關策略,需要更創新的技術與投資用以研發新的抗微生物藥物、疫苗與診斷工具。

針對此議題,WHO提供技術性協助幫助開發中國家擬定國內相關應對措施,強化健康與感染管制監控系統,使其有能力預防並處理抗微生物抗藥性。WHO和聯合國糧食及農業組織(the Food and Agriculture Organization of the United Nations, FAO)與世界動物衛生組織(the World Organisation for Animal Health, OIE)密切合作,積極推廣「One Health」的理念,宣傳正確使用抗微生物製劑於人類及動物的觀念,以避免抗微生物抗藥性的發生與繼續傳播。

一項抗微生物抗藥性全球性計畫已被第86屆世界衛生大會(World Health Assembly)的會員國所採用,同年6月,聯合國糧食及農業組織與世界動物衛生組織亦表示支持此計畫,目標為盡可能確保藥物治療的成功,並在預防感染性疾病的部分能隨時有安全、有效的藥物提供給所有需要的人。2016年9月21日,聯合國大會(the United Nations General Assembly)舉辦更高層級的會議,希望加強各國間對抗微生物抗藥性的重視與達成共識。

中文摘譯自Reference: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/

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